天天短讯！关于社保那些事·你问我答33｜职工医保大病医疗费用怎么报？报多少？

2022-11-11 16:00:37来源：南海网

新海南客户端、南海网、南国都市报11月11日消息（记者谭琦）为深化拓展“查堵点、破难题、促发展”活动，扎实开展好能力提升建设年活动，结合“我为群众办实事”实践活动，即日起，海南日报报业集团、海南广播电视总台、海南省融媒体中心（新海南客户端、南海网、南国都市报）联合海南省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）推出“关于社保那些事·你问我答”专栏，解答群众遇到的社保医保难题，解读社保医保相关政策。

我们针对近期征集到的一批社保医保问题，邀请相关业务负责人进行解答。

(资料图片)

问：听说最近有大额医疗费用补助了，我已经参加了职工基本医疗保险，请问怎么样才能享受大额补助呢？需要另外交钱吗？

答：不需要。享受大额医疗费用补助不需要另外增加任何费用，而只需要满足以下几个条件：

已经参加城镇从业人员基本医疗保险并且能够正常享受统筹基金报销待遇的；参保人员不分在职和退休，不分企业、机关事业、灵活就业一律享受；

一个自然年度内，符合规定的医疗费用个人自付（不含应自费的费用）超过6000元就可以开始享受大额医疗费用补助。

问：职工医保大额医疗费用补助的报销施行怎样的标准？

答：参保人发生符合基本医疗保险规定范围内的个人自付费用实行一个自然年度内“累计计算、分段补助、按次结算”。费用分段金额累计按照基本医疗个人自付累计，并非个人实际支付金额。

计算大额医疗费用补助应该补多少，首先是参保人在享受医保待遇时，按照基本医疗保险规定的起付线、自付比例、统筹支付上限计算出来的个人自付费用后，套入上表适用的自付费用分段中，再按照规定的大额补助报销比例给予报销。大额补助报销后个人自付的部分不能再重复计算为基本医疗个人自付费用。

问：叔叔是公司的员工，参加职工医保，他上个月因脑出血住院，抢救后昏迷了半个月逐渐苏醒，但是叔叔还有不少基础病，后继治疗康复还要较长时间，医疗费用药费比较大。我们一家人为此犯了愁，职工医保的医疗费用报销有多少？

答：您不用发愁。从2021年1月1日起，海南省职工医疗保险大额医疗费用补助办法开始实施，对一个自然年度内，符合规定的原来基本医疗保险中个人自付（不含应自费的费用）超过6000元就可以开始享受大额医疗费用补助。您的叔叔在基本医疗中的合规自付费用超过6000元，统筹基金就已经开始对他进行大病医疗费用按比例报销、以此减少个人自付部分的负担了。大额补助的年度统筹基金支付限额是30万元，加上基本医疗的26万元，年度报销限额共计56万元。

问：大额医疗费用补助究竟能报销多少？该怎么算？

答：为大家举个例子。假如张三2021年住了3次院，总共花费医疗费用105600元，如果按照以前的合规费用结算标准，第一次个人自付5800元，第二次个人自付13000元；第三次个人自付7600元，三次费用共计26400元，完全由张三自己负担。那么，实行大额补助办法后，张三可以报销多少呢？

1.第一次个人自付5800元，未达到大额医疗补助6000元起付线，5800元进入大额累计，因此第一次还是付5800元。

2.第二次个人自付13000元，加上第一次自付5800元，基本医疗个人自付累计18800元，超过6000元起付线，进入大额医疗补助：本次大额支付=（18800-6000）×75%=9600，因此第二次张三只需自付13000-9600=3400元。

3.第三次个人自付在基本医疗保险的算法中累计达26400元，继续进入大额医疗补助，但超出了大额补助费用段中第一段上限（24000元），所以按第一段比例报销外，还能进入第二段继续报销：

本次大额支付= 第一段补助 + 第二段补助= 【（24000-6000）-（18800-6000）】×75%+（26400-24000）×80% =5820（元）

因此第三次张三只需要自付7600-5820=1780元。

4.实行大额医疗费用补助后，张三的三次住院个人自付的合规医疗费用共计5800+3400+1780=10980元，比未实行大额补助前少负担15420元！

问：大额补助的费用分段如何累计计算？

答：以上述的张三为例。大额补助的费用分段里第一段为6000元到24000元，这一段的费用幅度是18000元，张三第一、二次基本医疗自付之和为18800元，减去由他完全自付的6000元，差额12800元（小于18000元），所以在第一段的费用幅度内，他适用第一费用段的报销比例75%。

第三次支付时，个人基本医疗自付7600元，由于大额的第一费用段的幅度还没用完，必须先用完才能进入第二费用段，那么第一费用段就还余下18000-（18800-6000）的差额，按75%报销。大额第一段差额算完后，基本医疗个人自付超过24000元，就进入第二段费用并且未超出幅度，所以超出第一段的2400元就按80%报销。

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